HSITORIA CLINICA III

CASO CLINICO III

RESUMEN

Paciente varón de 46 años , con antecedentes de hemorroides, gastritis y colecistis, que acude por emergencia con dolor en cuadrante superior derecho irradiado a zona lumbar y deposiciones liquidas, es intervenido en cirugía realizándose una  laparoscopia (COLELAP) en la cual se produjo incidentalmente desgarro del conducto cístico.se le realizo reparación del conducto cístico y se hospitalizo para observar si ocurrían  signos de peligro en el posoperatorio.

HISTORIA    CLINICA

III

Fecha: 26/05/2017

Hora :  14:00 hrs

Lugar: Hospital Jorge Reategui Delgado- Piura

DATOS DE FILIACION

Nombres y apellidos: SML

Edad: 46 años

Sexo: Masculino

Fecha de ingreso:26/05/2017

Religión : Católica

Domicilio:  -Piura

Grado de Instrucción: Superior No universitario

Ocupación: Tecnico Mecanico

ANAMNESIS 0 INTERROGATORIO CLINICO :

Motivo de Consulta: dolor en cuadrante superior derecho

Síntomas principales: Tiempo de enfermedad:  1 año

 Forma de inicio: Insidioso                Curso: Progresivo

Relato cronológico:   Paciente refiere que hace 05 días presenta dolor en cuadrante superior derecho de moderada intensidad irradiado a zona lumbar acompañado de deposiciones liquidas, motivo por el cual acude a hospital de Es Salud de lima donde le indicaron tratamiento analgésicos, pero hace 02 días los síntomas se tornaron de severa intensidad motivo por el cual acude a emergencia de este hospital.

Funciones biológicas:

Apetito: Conservado              Sed: Conservada   Orina: 5 veces  dia,color clara                      Deposiciones: 01 vez al día                     Sueño:Conservado

Antecedentes personales:

Enfermedades de la infancia:  Hemorroides Externas  desde los 10 años

Enfermedades del adolescencia: Hemorroides  Externas

Enfermedades de la adultez: Gastritis hace 06 años, colecistitis calculosa hace 07 años

.

Hospitalizaciones: niega

Intervenciones Quirúrgicas: niega

Transfusiones Sanguíneas: Niega

Alergias a fármacos y medicamentos: niega

Medicación de uso habitual: niega

Uso y abuso de sustancias toxicas: niega

Infecciones de transmisión sexual: niega

HISTORIA EPIDEMIOLOGICA

Viajes: Lima, Tumbes

Contacto con persona infectada: niega

Crianza de animales domésticos: 01 perro

Historia Laboral: Técnico Mecánico

Consumo de agua potable:si                    Disposicion de excretas:desague

Riesgo Genético: si

Perfil personal y familiar: padre: HBP-Herniodiscal

                                      Madre: DM II

Características del entorno ambiental:Cta con luz,agua,desague,vivienda propia.

EXAMEN FÍSICO

Antropometría:

Peso: 64

Talla: 1.67

Funciones Vitales

Temperatura:37 °C

P.A: 130/80

Frecuencia respiratoria:20

Frecuencia cardiaca (y/ó pulso):80

Inspección General :

Examen Regional o por Sistemas

Apreciación General: AREG, REN, REH, afebril

Piel: normotermica, afebril

Ganglios Linfáticos: No se palpan adenopatías

Cabeza: normocefala, sin lesiones

Cuello: cilíndro, no nódulos, no dolor a la palpacion

Tórax y Pulmones : ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no ruidos agregados, murmullo vesicular con buen pasaje de aire

Abdomen: RHA(´+) doloroso a la palpación leve y profunda en cuadrante superior derecho,Murphy positivo, no rebote

Miembro Superiores :  fuerza motriz conservada en ambos miembros, sensibilidad conservada

Miembros Inferiores: fuerza motriz conservada en ambos miembros, sensibilidad conservada,

babinski  negativo

SNC: sin signos meníngeos, escala de Glasgow: 15 puntos

EVOLUCIONES

29/05/2017                                                                              02/06/2017

(S)	Refiere dolor de moderada intensidad en cuadrante superior derecho	Refiere leve dolor en herida operatoria
(O)	Pcte despierto, colaborador, con vía endovenosa permeable, afebril, quejumbroso PA=120/80 P=86  FR= 18 SatO2= 98% Apar. Resp=MV pasa bien en ACP Abdomen= se aprecia gasa limpia en región umbilical y otra gasa cubriendo dren en región de flanco derecho, RH(+)dolor  a la palpación leve y profunda	Pcte despierto, colaborador, con vía endovenosa permeable,afebril PA=120/60 P876  FR= 18 SatO2= 97% Al examen: Apar. Resp=MV pasa bien en ACP, no rales Abdomen= poco depresible,  doloroso a la palpación  profunda
(A)	Paciente en su PO # 01 de COLELAP, con incidente           en sala de operaciones de desgarro del conducto cístico. En su cuarto día de ATB: metronidazol mas ciprofloxacino. Indicacion de NPO por incidente	Paciente en su PO # 03 de COLELAP. En su sexto día de ATB: metronidazol mas ciprofloxacino. SE le suspendió NPO por dieta líquida tolerando adecuadamente.Hoy se le retiro el dren
(P)	Continuar con indicaciones Continuar con antibioticoterapia	Continuar con indicaciones

ELABORACIÓN DE PROBLEMAS:

DIAGNOSTICO:

COLELAP por Colecistis Aguda

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (S):

Apendicitis Aguda

Pancreatitis

Cólico Renal

Colangitis

Pielonefritis

Hepatitis Aguda

Angina de pecho

Herpes Zoster

Infarto Agudo de Miocardio

PLAN DE DIAGNÓSTICO

Hemograma

Urea

Creatinina

Glusosa

Grupo y Factor Rh

Tiempo de protombina

Tiempo de Coagulacion rx de pie

RPR-HIV

DISCUSION DE CASO CLINICO

Paciente varón de 46 años con diagnóstico de Colecistitis aguda hace 7 años, quien actualmente fue intervenido quirúrgicamente a quien se le realizó una Colecistectomia Laparoscópica, en donde ocurrió incidente de desgarro del conducto cístico, hecho que  podría estar relacionado  a la disposición anatómica, a las condicionadas de la  patología o a  factores técnicos puros y por lo tanto dependientes del cirujano actuante. Las dificultades de la hemostasia de la arteria cística pueden llevar a las mismas consecuencias, ya que en el intento de pinzar el elemento que sangra se generan las lesiones del hepatocolédoco.

En el caso de mi paciente el cirujano reconoció  durante la cirugía y realizo la  reparación, permitiendo  que se obtengan los mejores resultados y disminuya la gravedad y por lo tanto su pronóstico.

  A PROPOSITO DEL CASO……

Lesiones Iatrogénicas de la Vía Biliar “Injuries to the main ducts are nearly always the result of misadventures during operations and are therefore a serious reproach to the surgical profession.

They cannot be regarded as just an ordinary risk.” Dr. George Grey Turner, Dr. José Luis González González

La lesión iatrogénica de la Vía Biliar principal es sin duda el más desastroso de los accidentes que pudiera sufrir un paciente en el transcurso de una colecistectomía laparoscópica, cirugía por demás muy corriente en nuestros días. No es menos frustrante para el cirujano que la comete, pues su paciente esperaba una cirugía sin riesgos, estéticamente aceptable, con una recuperación rápida. Esta es una operación de la que “todo el mundo sale bien” y sin embargo de pronto el panorama ha cambiado radicalmente, la cirugía “fácil” se ha tornado una pesadilla. Al lesionar la vía biliar a un paciente habremos cambiado totalmente su vida y su futuro, pues las graves consecuencias de este hecho pueden ir desde una prolongada cirugía abierta con la permanente posibilidad de cuadros de colangitis a repetición, re estenosis y por ende reoperaciones hasta la cirrosis biliar y la muerte. Esta es una dura realidad, que cuesta mucho afrontar, sobre todo por tratarse de una iatrogenia en una patología benigna. Por otra parte, el número de cirujanos “entrenados” en cirugía laparoscópica cada vez es mayor, los cursos de entrenamiento se hacen en periodos muy cortos y por lo general no tienen preparación teórica ni práctica para reparar adecuadamente una lesión de la vía biliar. Con el Inicio de la llamada “era laparoscópica “se notó un aumento de la incidencia de estas lesiones , como era de esperar al tratarse de la introducción de una nueva técnica; pero este aumento que llego a ser al menos el doble del que ocurría con la cirugía abierta ha permanecido así mas allá de lo que pudiera esperarse de una “curva de aprendizaje” Desde hace muchos años los anatomistas comprendieron que la anatomía biliovascular era no solo compleja, sino que existía un sin numero de variantes anatómicas que hacían muy difícil describir una “anatomía normal” y por ello los cirujanos que se han dedicado a la cirugía compleja de la vía biliar saben la importancia de dominar la anatomía del hilio hepático y la anatomía intra hepática. En muchas ocasiones es preciso adentrarse en el hígado para encontrar conductos que permitan una reparación adecuada y solo es posible encontrarlos si se sabe donde buscarlos. Tanto el hígado como la vía biliar se originan a partir de una evaginación sólida en forma de un rudimento situado en la pared ventral del intestino anterior primitivo, próximo a la entrada en el tallo vitelino. El esbozo hepático (pars hepatis) aparece en la cuarta semana de gestación como un divertículo duodenal. La porción craneal sólida del divertículo hepático acaba desarrollando el tejido hepático glandular y conductos hepáticos intrahepáticos; la porción caudal (pars cystica) se convierte en la vesícula biliar, conducto Cístico y el colédoco. Este proceso de desarrollo proporciona en múltiples oportunidades formación de anomalías en los diversos estadios. Las variaciones de la vía biliar principal según Lassau poseen una explicación embriológica y se relacionan con una teoría hemodinámica de la segmentación hepática, lo que significa una mayor variación en los conductos derechos . La vesícula biliar está ausente de forma congénita en un 0,1% de la población. Una anatomía compleja Algunas anomalías son extremadamente raras: como el conducto hepático desembocando en la vesícula, continuándose el conducto cístico como colédoco, por lo que se acompaña, en la mayoría de los casos durante el acto quirúrgico, de la sección del conducto hepático . Conductos accesorios persistentes (fetal) entre el hígado y la vesícula se presentan entre un 8,7-28 % . Variaciones en la anatomía de la vía biliar extrahepática y arteria hepática ocurre en más del 50% de los casos . En una revisión de Andrén-Sandberg  anomalías anatómicas se presentaron en 16 de 55 casos de lesiones de vía biliar. Conductos cisto-hepáticos o colecisto-hepáticos fueron visibles en 3-5,2% de las autopsias . La anatomía de las vías biliares extrahepáticas puede considerarse en 3 niveles: 1- Superior: convergencia biliar en la placa hiliar. El conducto hepático derecho resulta de la confluencia del conducto paramediano que drena los segmentos V y VIII y del conducto lateral que drena los sectores distales VI y VII. El conducto hepático izquierdo representa un tronco en común que reúne los conductos de los Variantes anatómicas segmentos II y III. Sobre este tronco convergen casi en ángulo recto los conductos de los segmentos I y IV. La reunión de los hepáticos derecho e izquierdo se realiza en el hilio hepático, lo que constituye la confluencia biliar superior. El hepático izquierdo se dispone horizontalmente, siendo este el de mejor accesibilidad quirúrgica. En cambio el derecho es corto y se dispone verticalmente en el eje del conducto hepático común. Con respecto a la constitución de la confluencia biliar es muy variable: solo en un 57 % es modal. En un 40% de los casos el conducto derecho está ausente: los dos sectoriales derechos se reúnen en el conducto izquierdo, denominado trifurcación biliar o bien un conducto sectorial aboca aisladamente en el conducto hepático común o hepático izquierdo. En un 3 % los sectoriales forman directamente la convergencia. Con respecto a las relaciones vasculares cabe destacar la vinculación con la rama derecha de la arteria hepática, que cruza la vía biliar por detrás. Pero debemos tener en cuenta que en un 13 % este cruce se realiza por delante. 2- Medio: representada por la vía biliar accesoria que desemboca en la vía biliar principal. Las modalidades de desembocadura del cístico son variables, pudiendo desembocar en cualquier lugar de la vía biliar principal. Lo más frecuente es su desembocadura formando un ángulo agudo con la vía biliar principal, lo cual nos permite describir el triángulo de la colecistectomía, descrito por Calot en 1891 conformado por el cístico, el borde derecho del conducto hepático y la arteria cística. Budde describió otro triángulo conformado por el conducto cístico, el borde derecho del conducto hepático y el borde inferior del hígado. El mismo contiene el pedículo cístico. Goor clasifica 11 tipos de anomalías en la terminación del conducto cístico. Múltiples variaciones bilio vasculares En ocasiones la desembocadura se produce en un sector más abajo del aparente presentando un trayecto adosado, en “caño de escopeta”. Más raramente el cístico rodea la vía biliar principal por detrás o por delante para desembocar en su borde izquierdo. Cerca del 2 % de los casos el cístico desemboca en el conducto hepático derecho o en el conducto lateral derecho, constituyendo conductos hepatocísticos  que drenan la totalidad del hígado derecho o el sector lateral derecho. Excepcionalmente existe ausencia del conducto cístico, en donde el cuello vesicular se abre directamente en la vía biliar principal. Así como también su duplicación. . Variaciones en la desembocadura del cístico 3-Inferior: Dado por una porción retroduodenal y la porción pancreática. En un 60 % de los casos desemboca en la parte media de la segunda porción duodenal. A su vez la desembocadura común del colédoco con el Wirsung en un solo conducto se da en un 60% de los casos. Como doble cañón a nivel de la carúncula mayor en un 38% y por separado en un 2%.  El desarrollo de la cirugía laparoscópica trajo como consecuencia la utilización de potentes y peligrosos instrumentos muy cerca de la vía biliar, como el electrocoagulador, el láser, la utilización de grapas metálicas para clipar la arteria y el conducto cístico. Se ganó en magnificación, pero se perdió la estéreo visión y se perdieron grados de libertad de movimiento.  Desde el 15 de julio de 1882, en que Langenbuch, en Berlín realizara la primera colecistectomía, la posibilidad de lesionar la vía Biliar ha sido preocupación de los cirujanos; quienes con el de cursar del tiempo lograron depurar la técnica, logrando mantener en cifras realmente bajas su incidencia. Posteriormente en 1899 y 1905 Kehr realizaba dos reparaciones cabo a cabo sin tubo tutor, con buen resultado. Kocher en su libro de “Operaciones Quirúrgicas” (1907), ya alerta sobre la necesidad de una técnica minuciosa para la colecistectomía. Negri pone énfasis en las distintas variedades anatómicas que se observan en el pedículo hepático y enumera por separado las distintas formas que adoptan los conductos cístico, hepático común y colédoco. Couinaud (1954) describió la placa hiliar y la trayectoria de conductos biliares extrahepáticos, aspectos de gran importancia en la cirugía de las vías biliares. La primera reparación biliar utilizando el conducto hepático izquierdo fue realizada en el Hospital Bichat en 1956 y fue comentada en un informe por Hepp y Couinaud. Los aportes de Terblanche sobre el riego arterial al árbol biliar fueron básicos al momento del manejo quirúrgico de la misma para la realización de diferentes procedimientos. En 1965 Hallenbeck propuso una nueva técnica para el tratamiento de las estenosis biliares, basado en estudios animales, en los cuales crea un estoma cutáneo del asa de yeyuno en Y de Roux como acceso para el manejo de la hepaticoyeyunoanastomosis. En 1973 Raúl Praderi publica una modificación técnica del asa Hivet-Warren. El advenimiento de la colecistectomía laparoscópica, realizada por primera vez por un ginecólogo alemán (Mule en septiembre de 1985) y posteriormente por Mouret en Lyon en 1987, ha producido un alza en la incidencia de las lesiones, retomando gran interés el cómo repararlas. En forma global la frecuencia de lesiones de vía biliar oscila entre un 0,1 a 0,6 %. Estas lesiones son entre tres a cuatro veces más frecuentes durante la colecistectomía laparoscópica (0,3-0,6%) que la abierta (0,1-0,3%). A esto se suma el hecho de su mayor gravedad, al tratarse de lesiones más altas en su localización, con afectación de conductos biliares intrahepáticos y con frecuente resección de sectores. En una revisión realizada en el Reino Unido la prevalencia de lesiones de la VBP en 66.163 colecistectomías vía abierta fue de 0,2% mientras que en 11.978 colecistectomías laparoscópicas fue del 0,3%. Son varios los estudios que han sugerido el aumento de la frecuencia desde la introducción de la colecistectomía laparoscópica.Uno de los primeros estudios multicéntricos publicados en la literatura médica informó 7 lesiones en 1518 pacientes con un porcentaje de 0,5%. La revisión de Strasberg es muy significativa, ya que en 124.433 pacientes estudiados en 22 series de casos se informa un porcentaje de 0,52 con un rango de 0 – 2,35%. Shea en 1998 realiza un metaanálisis que comparó 78747 colecistectomías laparoscópicas contra 12973 abiertas y encuentra también diferencia estadísticamente significativa (0,36-0,47 contra 0,19 – 0,29%).  Las lesiones de las vías biliares producidas durante la colecistectomía pueden ser evitadas, casi sin excepción, si se tienen en cuenta varios aspectos aunque al parecer el buen juicio del cirujano, la experiencia y la pericia suelen tener el mayor peso.(66) Algunos autores citan una serie de reglas a tener en cuenta para evitar lesionar la vía biliar: recomiendan unos (44, 56, 58) la utilización sistemática de la Colangiografia transoperatoria, como guía anatómica para esclarecer la situación ante una anatomía abigarrada o la sospecha de lesión de la vía biliar, aunque algunas series han mostrado una falla en su interpretación hasta en dos terceras partes de las mismas. Terblanche da una gran importancia a la desvascularización de la vía biliar principal al disecarla excesivamente, comprometiendo su irrigación arterial. Esto último ha tomado gran peso, pues como han señalado algunos autores  se ha evidenciado una mayor asociación de las lesiones tipo III y IV con lesiones biliovasculares y mayor índice de re estenosis y sea además probablemente la causa de los fracasos a largo plazo de los procederes endoluminales. Debemos recordar que como demostró Terblanche(57) la irrigacion arterial de la VBP ocurre fundamentalmente a través de dos pequeños vasos que transcurren en hora 3 y 9 de la vía biliar y que su flujo depende: hacia la porción cefálica en un 38% de la arteria hepática derecha y hacia la porción caudal en un 60% de de la arteria retroduodenal . La lesión de la arteria hepática derecha ocurre con relativa frecuencia. Quevedoseñala la presencia de procesos inflamatorios, sobre todo en Colecistitis de mas de 5 días, donde el proceso inflamatorio a menudo desarrolla la unión del cístico con el hepático común o en Irrigación arterial de la VBP ocasiones el cís tico puede estar dilatado y transcurrir paralelamente y unido al hepático derecho (fino y extra hepático) o al conducto del segmento anterior. Lawrence  señala de gran importancia hacer la ligadura o clipado del cístico al menos entre 0,5 a 1 cm de la vía biliar para no comprometer su irrigación, así como la excesiva tracción sobre la vesícula en la colecistectomía y como resultado la tracción hacia el campo del colédoco y el hepático, con su consiguiente ligadura y sección. Mossa  señala además como circunstancias adversas el acceso inadecuado, exposición y asistencia insuficiente, obesidad y disección exhaustiva del triángulo de Calot. Asbun señala 9 pasos para evitar lesiones de la vía biliar durante la colecistectomía laparoscópica: 1. Obtener la máxima tracción cefálica de la vesícula, lo cual reduce la redundancia del infundíbulo de la misma y una mejor visualización del triángulo de Calot. . Lograr una tracción lateral e inferior del bacinete alejándolo del hígado. Esta maniobra crea un ángulo patente entre el cístico y el hepático común, permitiendo una mejor identificación de ambas estructuras, evitando su alineamiento. 3. Comenzar la disección alta en el cuello de la vesícula y realizarla en una dirección de lateral a medial. Toda la disección debe realizarse pegada a la vesícula hasta que la anatomía este bien definida. El ganglio del cístico es una buena referencia anatómica para comenzar la disección. 4. Rotar medialmente el bacinete para realizar una disección postero lateral de la serosa vesicular. Esta maniobra es útil para identificar la unión del cuello con el cístico. Proseguir la disección del cuello separando las adherencias entre el cuello de la vesícula y el hígado. 5. Separar el cuello de la vesícula de todas las adherencias hepáticas, sobre todo en las Colecistitis agudas y definir bien su unión con el cístico. La disección de la unión del cístico con el hepático no es necesaria y puede ser peligrosa. 6. Obtener una clara visualización de las dos ramas del Clip. Después de una clara identificación de la anatomía, los clips deben ser colocados tan cerca de la vesícula como sea posible, bajo visión directa. Cuando el cístico es muy corto se puede colocar una ligadura en lugar del clip alrededor del cuello de la vesícula. 7. Realizar una Colangiografia intra operatoria es útil para mejor definición de la anatomía y determinación de cálculos o la presencia de una lesión. 8. Después de haber seccionado arteria y conducto cístico la disección debe continuar cerca de la vesícula y alejada de las estructuras del hilio hepático. El sangramiento es mínimo cuando se realiza en el plano correcto cercano a la vesícula. 9. El cirujano debe considerar sus limitaciones y debe determinar cuando el grado de dificultad o confusión es suficiente para necesitar una conversión. Colangiografía de una lesión de la VBP Davidoff  y Hunter  estudiaron los mecanismos de producción de las lesiones de las vías biliares ocurridas durante colecistectomías laparoscópicas, revisando los videotapes grabados durante la operación y describieron un patrón” clásico” de lesión en presencia de anatomía biliar normal. En dicho escenario el conducto biliar común fue confundido (mal interpretado) como el conducto cístico y por lo tanto seccionado. Posteriormente continuaron la disección superiormente a lo largo del hepático común lesionando la arteria hepática derecha. Además el conducto hepático común o su bifurcación son clipadas. Otra variante ocurre cuando es clipado el conducto cístico proximal a la vesícula y el colédoco distal a la unión hepatocística, produciendo una bilirragia importante. Esto es más frecuente cuando se arrastra el bacinete medialmente quedando alineados el cístico y el hepático. Martin y Rossi (64) señalan como factores de Riesgo para las lesiones iatrogénicas de la Vía Biliar la presencia de: · Fibrosis del triángulo de Calot · Colecistitis aguda · Obesidad · Hemorragia local · Variantes anatómicas · Grasa en la Porta Hepatis Asbun Y Rossi  señalan una serie de condiciones patológicas que predisponen a las lesiones de las vías biliares: · Colecistitis aguda · Colecistitis gangrenosa · Colecistitis perforada · Enfermedad poliquistica del hígado · Cirrosis hepática · Vesícula escleroatrofica · Síndrome de Mirizzi · Ulcera duodenal · Neoplasia pancreática y pancreatitis · Neoplasia hepática e infecciones Cobra Importancia dentro de los agentes agresores de la vía biliar el uso excesivo del electrocauterio y el láser que pueden, al utilizarlos muy cercanos a la vía biliar, producir coagulación de los pequeños vasos que la irrigan, habiéndose reportado estenosis hasta 2 años después del proceder por esta causa según Steven .

  

BIBLIOGRAFIA

1.    ww.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/lesiones_iatrogenicas_de_la_via_biliar.pdfpor JLG González 

2.    www.mednet.org.uy/cq3/emc/monografias/mon_pablo.pdf