ALUMNA: KARINA NATHALIE SALAZAR CARRILLO
HISTORIA    CLINICA




Fecha: 05/04/2017
Hora :  17:00 hrs
Lugar: Hospital Jorge Reategui Delgado- Piura

DATOS DE FILIACION

Nombres y apellidos: PCL
Edad: 64 años
Sexo: Masculino
Fecha de ingreso:05/04/2017
Religión : Católica
Domicilio:  Castilla-Piura
Grado de Instrucción: Secundaria Completa
Ocupación: Empleado de Ministerio de Transportes
ANAMNESIS 0 INTERROGATORIO CLINICO :

Motivo de Consulta: dolor, enrojecimiento,edema de Miembro inferior, izquierdo, necrosis de l piel,tcsc, eritema,secresion purulenta fétida,fiebreescalofríos
Síntomas principales: Tiempo de enfermedad: 15 días
 Forma de inicio: Insidioso                Curso: Progresivo
Relato cronológico:  Paciente refiere que hace 15 días presento lesión en pie izquierdo,posteriormente empezó a presentar edema local en pierna izquierda y pie y eritema en dicha zona.10 días antes de su ingreso empezó a presentar secresion purulenta y  fétida,motivo por el acude  a consultorio de traumatologia donde le realizan debridacion de parte del dorso del pie izquierdo , y le dan indicación de cefalexina 1gr mas metamizol 1 gr .pero a pesar de tratamiento 05 días después presento fiebre de 39 °, escalofríos,con aumento de eritema de pie izquierdo, por lo cual acude a emergencia donde le realizan debridacion de mas aérea del pie hasta la region anterior de pierna (04/04/2017/, y luego le da indicacion de hospitalizacion
Funciones biológicas:
Apetito: Conservado    Sed: Conservada   Orina: 4 veces al dia,color clara                      Deposiciones: 01 vez al día
Antecedentes personales:
Enfermedades de la infancia:  niega
Enfermedades de l adolescencia: niega
Enfermedades de la adultez: Hipertension Arterial  hace 15 años con tratamiento actual  de captopril
DM II desde hace 3 años con tratamiento actual meformina 01 tableta diaria con el desayuno.
Hospitalizaciones:niega
Intervenciones Quirúrgicas: niega
Transfusiones Sanguíneas: Niega
Alergias a fármacos y medicamentos: niega
Medicación de uso habitual: meformina mas captopril
Uso y abuso de sustancias toxicas: niega
Infecciones de transmisión sexual: niega
HISTORIA EPIDEMIOLOGICA
Viajes: niega
Contacto con persona infectada: niega
Crianza de animales domésticos: niega
Historia Laboral:Tecnico Administratico en Ministerio de Transportes
Consumo de agua potable:si                    Disposicion de excretas:desague
Riesgo Genetico: si
03 hermanos con DM II
ingresos económicos: 2000
Características del entorno ambiental:Cta con luz,agua,desague,vivienda propia.

EXAMEN FÍSICO

Antropometría:
Peso: 65
Funciones Vitales
Temperatura:37.3
Frecuencia respiratoria:18
Frecuencia cardiaca (y/ó pulso): 76
Inspección General :
Examen Regional ó por Sistemas
Apreciación General;AREG,REN,REH,febril
Piel: se evidencia ulcera en dorso de pie y pierna izquierda con exposicion de tendones,sin zonas necrosadas
Glanglios Linfáticos: No se palpan adenopatías
Cabeza: normocefala, sin lesiones
Cuello: cilindrico, no adenopatías
Torax y Pulmones : ruidos cardiacos ritmicos y regulares, no ruidos agregados,murmullo vesicular con buen pasaje de aire

Abdomen: RHA(´+),no doloroso a la palpación leve y profunda en flanco derecho, epigastrio y flanco izquierdo
SNC: sin signos meníngeos, escala de Glasgow: 15 puntos

EVOLUCIONES
06/04/2017                                                                                12/04/2017
06/04/2017
12/04//2017
(S)
Refiere dolor en ulcera de pie
Refiere dolor en ulcera de pie
(O)
Pcte despierto,colaboardor, con via endovenosa permeable
PA=140/80 P=76  FR= 18 SatO2= 97%
Piel=se aprecia ulcera profunda en dorso de  pie izquierdo que compromete ligamentos y musculos , la cual emite secresion purulenta fetida
Apar. Resp=MV pasa bien en ACP
Abdomen= poco depresible, no doloroso a la plapacion leve, ni profunda
Pcte LOTEP,pálida, ictérica ,REH,REH,REN,en AD activo, con VEP.
PA=140/70 P=106  FR= 18 SatO2= 98%
Piel= Piel=se aprecia ulcera profunda en dorso de  pie izquierdo que compromete ligamentos y musculos ., no secresion purulenta
Apar. Resp=MV pasa bien en ACP
Abdomen= poco depresible,no  doloroso a la palpacion superf. y prof.,
(A)
Con tto antibioticoendoveno;impinen mas  vancomicina
Con tto antibioticoendoveno;impinen mas  vancomicina
(P)
Ss rx de pie
Riesgo quirurgico
I/c nefrologia, traumatologia, endocrinologia, oftalmologia,
Referencia ecodoopler
Referencia ecodoopler

ELABORACIÓN DE PROBLEMAS:
DIAGNOSTICo:
  • Pie Diabetico
  • HTA
  • DM II

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (S):
PLAN DE DIAGNÓSTICO:
Hemograma
Hemoglobina glicosilada
Urea
Creatinina
Glusosa
Grupo y Factor Rh
Tiempo de protombina
Tiempo de Coagulacion rx de pie
RPR-HIV
Eco doopler
PLAN DE TRATAMIENTO
I/C Endocirnologia
I/C Traumatologia
I/C Nefrologia
I/C Cirugia Vascular
Fondo de Ojo
Evaluacion Nutricionañ
Comunicar al Dr Arturo Seminario: 969935085
PLAN D ETRABAJO INICIAL
1.- Dieta hipoglusida
2.- CFV
3.- Imipenen 500 mg Ev cada 8 horas
4.- Vancomicina 01 gr cada 24 horas
5.- Heparina 5000 UI 5cc cada 24 horas
6.- Metamizol  01 gr cada 8 horas
7.- Ranitidina 50 mg Ev cada 12 horas

8.- Curacion diaria de ulcera de pir mañana y noche



DIA 09/04/2017: SE APRECIA TENDONES CON SECRESION PURULENTA

DIA 12/04/2017:SE APRECIA HERIDA SIN NECROSIS ,NI SECRESION PURULENTA


ALGORITMO TERAPÉUTICO PARA EL MANEJO DE LAS ÚLCERAS EN "PIE DIABÉTICO"
Trad. y adaptación Dionisio Martos


Para realizar un abordaje óptimo de la curación de las heridas en pie diabético son necesarios a tener en cuenta aspectos relacionados con la bioquímica y actividad molecular de los pacientes y del lugar donde se asienta la lesión. 
Las consideraciones inmediatas de la valoración de la herida incluyen:

  1. Perfusion y oxigenación del área de la herida.
  2. Presencia de infección o absceso.
  3. Valoración de la necesidad de realizar un desbridamiento cortante o un tratamiento quirúrgico más agresivo.

El diagnóstico preliminar siguiente, incluiría unas pruebas mas específicas y extensas para establecer un cuadro más claro de estado de la herida, estas pueden ser:

  1. Biopsia para cultivo.
  2. Estudio vascular, doppler, radiografía, medición de la presión de O2 transcutáneo
  3. Pruebas analíticas de sangre.

Y como manejo local de la herida la propuesta para una buena práctica clínica incluiría:

  1. El desbridamiento apropiado de la herida.
  2. La gestión óptima del grado de humedad del lecho de la herida, controlando el exudado y edema
  3. Disminución de la carga bacteriana y control y tratamiento de la infección.
  4. Descarga de la herida.
  5. Clasificación de la herida usando la escala de Wagner para determinar la magnitud de la herida e identificando a esos pacientes que necesitan la intervención quirúrgica inmediata.


Con bastante frecuencia es necesaria la existencia de un equipo multidiciplinario es para proporcionar de forma concomitantemente las condiciones optimas de perfusión, tratamiento de la infección y realización de elementos ortóticos de descarga adecuados. Incluso en casos en los que exista un enlentecimiento y estacionamiento de la cicatrización de la herida pueden ser necesarias reevaluaciones y adopción de medidas teratéuticas mas avanzadas. En este sentido el Dr. Falanga manifestó tambien que "recientes adelantos tecnológicos han llevado a descubrimientos muy prometedores en el tratamiento del pie diabético herido y otros tipos de heridas crónicas," entre ellos incluyó:

  • La aplicación tópica de factor de crecimiento plaquetario (PDGF)-BB, que en cuatro ensayos placebo-control disminuyó el tiempo de cicatrización en un 15% con una media de tiempo de 20 semanas.
     
  • La aplicación de proteínas de matriz de extracelular, colágeno y ácido hialurónico.
     
  • injertos autologos de células cultivadas de médula ósea aplicadas en el lecho de la herida aceleraban el proceso de cicatrización en heridas crónicas recalcitrantes a otros tratamientos.

Para finalizar su artículo el Dr. Falanga hizo especial hincapié en que "una vez sanada le herida es vital el hecho de prevenir la reulceración, por lo que aconseja una vigilancia constante, un exaustivo control de las cifras de glucosa, y el uso de elementos de descarga que se deberán de utilizar diariamente".


CUIDADOS LOCALES EN EL PIE DIABÉTICO

El abordaje terapéutico de las ulceraciones diabéticas requiere paciencia, experiencia y seguridad profesional. El objetivo de todos los esfuerzos consiste en ayudar a cicatrizar la lesión y evitar la amputación.

Un problema prioritario y central en el tratamiento de las ulceraciones diabéticas es el riesgo de infección muy alto que conllevan estas heridas. Sólo algunas lesiones angiopáticas no presentan ningún signo de infección en sus inmediaciones. Sin embargo, las formas mixtas neuro-angiopática del pie así como también la úlcera netamente neuropática pueden ser consideradas en la práctica como lesiones infectadas. Además las posibilidades de propagación de una infección a todo el pie están especialmente favorecidas por las alteraciones circulatorias y metabólicas, es por ello que en el fondo una terapia sistémica con antibióticos siempre da buenos resultados.

Las medidas generales del tratamiento del pie diabético, incluyen:

  • Un adecuado control de la diabetes.
  • El estudio y tratamiento del flujo arterial.
  • El desbridamiento y curetaje adecuado de la lesión.
  • Descarga adecuada de la zona.
  • Descartar y tratar la infección.
  • Por su importancia, detallaremos estas medidas sobre la infección. Pueden estar ausentes los signos de afectación sistémica: fiebre, escalofríos, leucocitosis, etc., pero cuando están presentes indican una infección de mayor severidad.
  • El diagnóstico de infección se basa en los signos locales de infección: Celulitis, linfangitis, crepitación, afectación ósea, exudado purulento, fetidez, profundidad, fístulas, gangrena...
  • La presencia de dolor o disconfort en una úlcera neuropática previamente indolora es muy sugestiva del establecimiento de una infección.
  • La visualización del hueso o su palpación con sonda a través de la úlcera es altamente sugestiva de osteomielitis.


Los cultivos cuantitativos permiten la diferenciación entre colonización e infección de la herida. Para ello se debe lavar la superficie de la herida, tomar una muestra del tejido, y hacer un recuento del número de colonias por gramo de tejido. Un nivel superior a 100.000 organismos por gramo de tejido indica infección de la herida.
La microbiología suele ser polimicrobiana en las infecciones severas incluyendo gérmenes anaerobios.

Debe instaurarse antibioterapia de amplio espectro hasta que se reciban los resultados del cultivo. En las infecciones leves por vía oral y en las moderadas y graves por vía oral y parenteral, basado en el antibiograma, el germen más frecuente y la respuesta clínica.

Se realizarán pruebas radiológicas ante la sospecha de osteomielitis.

En principio, un correcto drenaje de los focos infecciosos y un desbridaje de la lesión son las mejores medidas contra la infección en el pie diabético junto con la correcta antibioterapia sistémica.

Siguiendo la clasificación de Wagner ,para establecer conductas: Grados 1 y 2 pueden ser tratado ambulatoriamente, Grados 3, 4 y 5 hay que ingresar al paciente en un centro hospitalario, consultando con un equipo para evaluar flujo, infección, apoyo y tratamiento local.


BIBLIOGRAFIA


https://www.ulceras.net/monografico/97/83/pie-diabetico-tratamiento.htm


www.archivosdemedicina.com/medicina.../gua-de-prctica-clnica-en-el-pie-diabtico.pd.













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