ALUMNA:
KARINA NATHALIE SALAZAR CARRILLO
HISTORIA CLINICA
Fecha:
05/04/2017
Hora
: 17:00 hrs
Lugar:
Hospital Jorge Reategui Delgado- Piura
DATOS
DE FILIACION
Nombres
y apellidos: PCL
Edad:
64 años
Sexo:
Masculino
Fecha
de ingreso:05/04/2017
Religión
: Católica
Domicilio: Castilla-Piura
Grado de Instrucción: Secundaria Completa
Ocupación: Empleado de Ministerio de
Transportes
ANAMNESIS
0 INTERROGATORIO CLINICO :
Motivo
de Consulta:
dolor, enrojecimiento,edema
de Miembro inferior, izquierdo, necrosis de l piel,tcsc,
eritema,secresion
purulenta fétida,fiebre, escalofríos
Síntomas
principales: Tiempo de enfermedad:
15 días
Forma
de inicio:
Insidioso Curso:
Progresivo
Relato
cronológico: Paciente refiere que hace 15 días presento lesión en pie izquierdo,posteriormente
empezó a presentar edema local en pierna izquierda y pie y eritema en dicha
zona.10 días antes de su ingreso empezó a presentar secresion
purulenta y fétida,motivo
por el acude a consultorio de traumatologia
donde le realizan debridacion
de parte del dorso del pie izquierdo , y le dan indicación de cefalexina
1gr mas metamizol
1 gr .pero a pesar de tratamiento 05 días después presento fiebre de 39 °, escalofríos,con
aumento de eritema de pie izquierdo, por lo cual acude a emergencia donde le realizan debridacion
de mas aérea del pie hasta la region
anterior de pierna (04/04/2017/, y luego le da indicacion
de hospitalizacion
Funciones
biológicas:
Apetito:
Conservado Sed: Conservada Orina:
4 veces al dia,color
clara Deposiciones: 01 vez al día
Antecedentes
personales:
Enfermedades
de la infancia: niega
Enfermedades
de l adolescencia: niega
Enfermedades
de la adultez: Hipertension Arterial
hace 15 años con tratamiento actual
de captopril
DM
II desde hace 3 años con tratamiento actual meformina 01 tableta diaria con el desayuno.
Hospitalizaciones:niega
Intervenciones
Quirúrgicas: niega
Transfusiones
Sanguíneas: Niega
Alergias
a fármacos y medicamentos: niega
Medicación
de uso habitual: meformina mas captopril
Uso y abuso de sustancias toxicas: niega
Infecciones
de transmisión sexual: niega
HISTORIA
EPIDEMIOLOGICA
Viajes:
niega
Contacto
con persona infectada: niega
Crianza
de animales domésticos: niega
Historia
Laboral:Tecnico Administratico en Ministerio de Transportes
Consumo
de agua potable:si Disposicion
de excretas:desague
Riesgo
Genetico: si
03
hermanos con DM II
ingresos
económicos: 2000
Características
del entorno ambiental:Cta con luz,agua,desague,vivienda propia.
EXAMEN
FÍSICO
Antropometría:
Peso:
65
Funciones Vitales
Temperatura:37.3
Frecuencia
respiratoria:18
Frecuencia
cardiaca (y/ó pulso): 76
Inspección
General :
Examen
Regional ó por Sistemas
Apreciación
General;AREG,REN,REH,febril
Piel:
se evidencia ulcera en dorso de pie y pierna izquierda con exposicion
de tendones,sin zonas necrosadas
Glanglios Linfáticos: No se palpan adenopatías
Cabeza:
normocefala, sin lesiones
Cuello:
cilindrico, no adenopatías
Torax y Pulmones : ruidos cardiacos ritmicos
y regulares, no ruidos agregados,murmullo vesicular con buen pasaje de aire
Abdomen:
RHA(´+),no doloroso a la palpación leve y profunda en flanco derecho,
epigastrio y flanco izquierdo
SNC:
sin signos meníngeos, escala de Glasgow: 15 puntos
EVOLUCIONES
06/04/2017 12/04/2017
06/04/2017
|
12/04//2017
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(S)
|
Refiere
dolor en
ulcera de pie
|
Refiere
dolor en
ulcera de pie
|
(O)
|
Pcte
despierto,colaboardor, con via endovenosa permeable
PA=140/80 P=76 FR= 18 SatO2= 97%
Piel=se aprecia ulcera profunda en
dorso de pie izquierdo que compromete
ligamentos y musculos , la cual emite secresion purulenta fetida
Apar. Resp=MV pasa bien en ACP
Abdomen= poco depresible, no doloroso a la plapacion leve, ni profunda
|
Pcte
LOTEP,pálida,
ictérica ,REH,REH,REN,en AD activo, con VEP.
PA=140/70 P=106 FR= 18 SatO2= 98%
Piel= Piel=se aprecia ulcera profunda
en dorso de pie izquierdo que
compromete ligamentos y musculos
., no secresion purulenta
Apar. Resp=MV pasa bien en ACP
Abdomen= poco depresible,no
doloroso a la palpacion superf. y prof.,
|
(A)
|
Con tto antibioticoendoveno;impinen mas vancomicina
|
Con tto
antibioticoendoveno;impinen
mas vancomicina
|
(P)
|
Ss rx de pie
Riesgo quirurgico
I/c nefrologia, traumatologia, endocrinologia, oftalmologia,
Referencia ecodoopler
|
Referencia
ecodoopler
|
ELABORACIÓN
DE PROBLEMAS:
DIAGNOSTICo:
- Pie Diabetico
- HTA
- DM II
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL (S):
PLAN
DE DIAGNÓSTICO:
Hemograma
Hemoglobina
glicosilada
Urea
Creatinina
Glusosa
Grupo
y Factor Rh
Tiempo
de protombina
Tiempo
de Coagulacion rx de pie
RPR-HIV
Eco
doopler
PLAN
DE TRATAMIENTO
I/C
Endocirnologia
I/C
Traumatologia
I/C
Nefrologia
I/C
Cirugia Vascular
Fondo
de Ojo
Evaluacion Nutricionañ
Comunicar
al Dr
Arturo Seminario: 969935085
PLAN
D ETRABAJO INICIAL
1.-
Dieta hipoglusida
2.-
CFV
3.-
Imipenen 500 mg Ev cada 8 horas
4.- Vancomicina 01 gr cada 24 horas
5.-
Heparina 5000 UI 5cc cada 24 horas
6.- Metamizol
01 gr cada 8 horas
7.- Ranitidina 50 mg Ev cada 12 horas
8.-
Curacion diaria de ulcera de pir
mañana y noche
![]() |
DIA 09/04/2017: SE APRECIA TENDONES CON SECRESION PURULENTA |
DIA 12/04/2017:SE APRECIA HERIDA SIN NECROSIS ,NI SECRESION PURULENTA
ALGORITMO TERAPÉUTICO PARA EL MANEJO DE LAS ÚLCERAS EN
"PIE DIABÉTICO"
Trad. y adaptación Dionisio Martos
Para realizar un abordaje óptimo de la curación de las
heridas en pie diabético son necesarios a tener en cuenta aspectos relacionados
con la bioquímica y actividad molecular de los pacientes y del lugar donde se
asienta la lesión.
Las consideraciones inmediatas de la
valoración de la herida incluyen:
- Perfusion
y oxigenación del área de la herida.
- Presencia
de infección o absceso.
- Valoración
de la necesidad de realizar un desbridamiento cortante o un tratamiento
quirúrgico más agresivo.
El diagnóstico preliminar siguiente,
incluiría unas pruebas mas específicas y extensas para establecer un cuadro más
claro de estado de la herida, estas pueden ser:
- Biopsia
para cultivo.
- Estudio
vascular, doppler, radiografía, medición de la presión de O2 transcutáneo
- Pruebas
analíticas de sangre.
Y como manejo local de la herida la propuesta para una buena práctica clínica incluiría:
- El
desbridamiento apropiado de la herida.
- La
gestión óptima del grado de humedad del lecho de la herida, controlando el
exudado y edema
- Disminución
de la carga bacteriana y control y tratamiento de la infección.
- Descarga
de la herida.
- Clasificación
de la herida usando la escala de Wagner para determinar la magnitud de la
herida e identificando a esos pacientes que necesitan la intervención
quirúrgica inmediata.
Con bastante frecuencia es necesaria la existencia de un
equipo multidiciplinario es para proporcionar de forma concomitantemente las
condiciones optimas de perfusión, tratamiento de la infección y realización de
elementos ortóticos de descarga adecuados. Incluso en casos en los que exista un
enlentecimiento y estacionamiento de la cicatrización de la herida pueden ser
necesarias reevaluaciones y adopción de medidas teratéuticas mas avanzadas. En
este sentido el Dr. Falanga manifestó tambien que "recientes adelantos
tecnológicos han llevado a descubrimientos muy prometedores en el tratamiento
del pie diabético herido y otros tipos de heridas crónicas," entre ellos
incluyó:
- La
aplicación tópica de factor de crecimiento plaquetario (PDGF)-BB,
que en cuatro ensayos placebo-control disminuyó el tiempo de cicatrización
en un 15% con una media de tiempo de 20 semanas.
- La
aplicación de proteínas de matriz de extracelular, colágeno y
ácido hialurónico.
- E injertos
autologos de células cultivadas de médula ósea aplicadas en
el lecho de la herida aceleraban el proceso de cicatrización en heridas
crónicas recalcitrantes a otros tratamientos.
Para finalizar su artículo el Dr. Falanga hizo especial
hincapié en que "una vez sanada le herida es vital el hecho de prevenir la
reulceración, por lo que aconseja una vigilancia constante, un exaustivo
control de las cifras de glucosa, y el uso de elementos de descarga que se
deberán de utilizar diariamente".
CUIDADOS LOCALES EN EL PIE DIABÉTICO
El abordaje terapéutico de las ulceraciones diabéticas
requiere paciencia, experiencia y seguridad profesional. El objetivo de todos
los esfuerzos consiste en ayudar a cicatrizar la lesión y evitar la amputación.
Un problema prioritario y central en el tratamiento de las
ulceraciones diabéticas es el riesgo de infección muy alto que conllevan estas
heridas. Sólo algunas lesiones angiopáticas no presentan ningún signo de
infección en sus inmediaciones. Sin embargo, las formas mixtas
neuro-angiopática del pie así como también la úlcera netamente neuropática
pueden ser consideradas en la práctica como lesiones infectadas. Además las
posibilidades de propagación de una infección a todo el pie están especialmente
favorecidas por las alteraciones circulatorias y metabólicas, es por ello que
en el fondo una terapia sistémica con antibióticos siempre da buenos
resultados.
Las medidas generales del tratamiento del pie diabético,
incluyen:
- Un
adecuado control de la diabetes.
- El
estudio y tratamiento del flujo arterial.
- El
desbridamiento y curetaje adecuado de la lesión.
- Descarga
adecuada de la zona.
- Descartar
y tratar la infección.
- Por
su importancia, detallaremos estas medidas sobre la infección. Pueden
estar ausentes los signos de afectación sistémica: fiebre, escalofríos,
leucocitosis, etc., pero cuando están presentes indican una infección de
mayor severidad.
- El
diagnóstico de infección se basa en los signos locales de infección:
Celulitis, linfangitis, crepitación, afectación ósea, exudado purulento,
fetidez, profundidad, fístulas, gangrena...
- La
presencia de dolor o disconfort en una úlcera neuropática previamente
indolora es muy sugestiva del establecimiento de una infección.
- La
visualización del hueso o su palpación con sonda a través de la úlcera es
altamente sugestiva de osteomielitis.
Los cultivos cuantitativos permiten la diferenciación entre colonización e infección de la herida. Para ello se debe lavar la superficie de la herida, tomar una muestra del tejido, y hacer un recuento del número de colonias por gramo de tejido. Un nivel superior a 100.000 organismos por gramo de tejido indica infección de la herida.
La microbiología suele ser polimicrobiana en las infecciones
severas incluyendo gérmenes anaerobios.
Debe instaurarse antibioterapia de amplio espectro hasta que se reciban los resultados del cultivo. En las infecciones leves por vía oral y en las moderadas y graves por vía oral y parenteral, basado en el antibiograma, el germen más frecuente y la respuesta clínica.
Se realizarán pruebas radiológicas ante la sospecha de osteomielitis.
En principio, un correcto drenaje de los focos infecciosos y un desbridaje de la lesión son las mejores medidas contra la infección en el pie diabético junto con la correcta antibioterapia sistémica.
Siguiendo la clasificación de Wagner ,para establecer conductas: Grados 1 y 2 pueden ser tratado ambulatoriamente, Grados 3, 4 y 5 hay que ingresar al paciente en un centro hospitalario, consultando con un equipo para evaluar flujo, infección, apoyo y tratamiento local.
BIBLIOGRAFIA
https://www.ulceras.net/monografico/97/83/pie-diabetico-tratamiento.htm
www.archivosdemedicina.com/medicina.../gua-de-prctica-clnica-en-el-pie-diabtico.pd.
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