CASO V: INFECCION DE MALLA

CASO CLINICO V

Varón de 65 años, con  antecedentes de HTA  hace dos años y constipación hace dos semanas, había sido intervenido de hernioplastia inguinal izquierda hace 01 mes en hospital Reátegui , con colocación de malla de polipropileno. Refiere que hace 03 semanas inicia con cuadro de dolor abdominal en hipogastrio y en zona inguinal asociado a tumefacción en región inguinal y sensación de induración del tejido.  Consultó por cuadro de supuración a nivel inguinal derecho, por la que había recibido ciclos de antibióticos tópicos y orales . . Posterior a esto le realizo incisión cerca a cicatriz de hernioplastia inguinal por donde empezó a drenar secreción en gran cantidad de color verde amarillenta, siguió en tratamiento. La evolución fue desfavorable, por lo que se decidió programar para retirar malla. Fue intervenido y se retiró malla encontrándose  infectada con abundante secreción purulenta en su interior, se dejó dren penrous. Se envió muestra de malla y de líquido seropurulento al laboratorio. Se inició tratamiento antibiótico Imipenen ev c/8horas durante siete días, evolucionando favorablemente

HISTORIA    CLINICA

V

Fecha:13/06/2017

Hora :  12:00 hrs

Lugar: Hospital Jorge Reategui Delgado- Piura

DATOS DE FILIACION

Nombres y apellidos:EVC

Edad: 69 años

Sexo: Masculino

Fecha de ingreso13/06/2017

Religión : Católica

Domicilio:  -Piura

Grado de Instrucción: Superior  universitario

Ocupación: Profesor

ANAMNESIS 0 INTERROGATORIO CLINICO :

Motivo de Consulta: dolor abdominal

Síntomas principales: Tiempo de enfermedad: 3 semanas

 Forma de inicio: Insidioso                Curso: Progresivo

Relato cronológico:  Paciente  refiere que hace 03 semanas inicia con cuadro de dolor abdominal en hipogastrio y en zona inguinal asociado a tumefacción en región inguinal y sensación de induración del tejido. Refiere que acudió en varias oportunidades a médico quien indicó tratamiento antibiótico y analgésico pero no observaba mejoría de los síntomas. Posterior a esto le realizo incisión cerca a cicatriz de hernioplastía inguinal por donde empezó a drenar secreción en gran cantidad de color verde amarillenta, siguió en tratamiento antibiótico  pero se le indico programación quirúrgica para retiro de malla.

Funciones biológicas:

Apetito: Conservado              Sed: Conservada   Orina: 5 veces  dia,color clara                      Deposiciones: Disminuidas                  Sueño:Conservado

Antecedentes personales:

Enfermedades de la infancia: Niega

Enfermedades del adolescencia: Niega

Enfermedades de la adultez: HTA en manejo con losartan y anlodipino .presenta constipación hace 02 semanas

.

Hospitalizaciones:niega

Intervenciones Quirúrgicas: herniplastía inguinal izquierda en el mes de mayo 2017

Transfusiones Sanguíneas: Niega

Alergias a fármacos y medicamentos: niega

Medicación de uso habitual: losartan 50 mg 01 tableta c/12 horas y anlodipino  10 mg 01 tableta C/24 horas

Uso y abuso de sustancias toxicas: consumo ocasional de alcohol

Infecciones de transmisión sexual: niega

HISTORIA EPIDEMIOLOGICA

Viajes: niega

Contacto con persona infectada: niega

Crianza de animales domésticos: 01 gato

Historia Laboral: Profesor jubilado

Consumo de agua potable:si                    Disposicion de excretas:desague

Riesgo Genético: si

Perfil personal y familiar:   

Padre fallece de cáncer gastrico

Madre falleció por cuadro respiratorio

                                        

Características del entorno ambiental :Cta con luz, agua, desague, vivienda propia.

EXAMEN FÍSICO

Antropometría:

Peso: 85

Talla: 1.65

Funciones Vitales

Temperatura:37 °C

P.A: 120/70

Frecuencia respiratoria:14

Frecuencia cardiaca (y/ó pulso):84

Inspección General :

Examen Regional o por Sistemas

Apreciación General: AREG, MEN, REH, afebril,paciente despierto, colaboarador, quejumbroso, ventila espontáneamente, escaso tejido subcutáneo, en decúbito dorsal.

Piel: normotermica, afebril

Ganglios Linfáticos: No se palpan adenopatías

Cabeza: normocefala, sin lesiones

Cuello: cilíndro, no nódulos, no dolor a la palpación

Tórax y Pulmones : ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no ruidos agregados, murmullo vesicular con buen pasaje de aire

Abdomen: RHA(´+) doloroso a la palpación leve y profunda en cuadrante superior derecho,no rebote, secresion purulenta

EVOLUCIONES	15/06/2017
(S)	Refiere leve dolor a nivel de herida operatoria en zona inguinal
(O)	Pcte despierto, colaborador, con vía endovenosa permeable, afebril, quejumbroso,LOTEP, MEG,MEN PA=130/70 P=80  FR= 18 SatO2= 98% Apar. Resp=MV pasa bien en ACP Abdomen= RH(+), blando, depresible, dolor a la palpación, se aprecia gasa con secreción serohematica, además de dren tubular en lado izquierdo.
(A)	Paciente en su PO # 01 de retiro de malla. No nauseas, no vómitos, deambula y tolera líquidos, .Hoy drena 52 cc , portador de sonda Foley, malla va a cultivo. En su segundo día de imipinen
(P)	Continuar con curaciones  diarias Continuar con antibioticoterapia

 Miembro Superiores :  fuerza motriz conservada en ambos miembros, sensibilidad conservada

Miembros Inferior izquierdo: fuerza motriz conservada en ambos miembros, sensibilidad conservada

SNC: sin signos meníngeos, escala de Glasgow: 15 puntos

21/06/2017

(S)        Paciente refiere leve dolor en zona perioperatoria

(O)     Pcte despierto, colaborador, con vía endovenosa permeable, afebril, quejumbroso ,LOTEP, MEG,MEN            PA=110/70 P= 84  FR= 18 SatO2= 98%            Apar. Resp=MV pasa bien en ACP           Abdomen= RH(+), blando, depresible, no dolor a la palpación, se evidencia gasas limpias , herida quirúrgica con bordes afrontados , sin signos de flogosis, dren tubular de lado izquierdo con 9cc de secreción serohematica.

(A)    Paciente en su sexto   día de hospitalización.  Con evolución favorable. Hoy se retira dren tubular, en su  8vo día de imipinen.

(P)      Continuar con curaciones  diarias            Continuar con antibioticoterapia mas analgesia                ELABORACIÓN DE PROBLEMAS: DIAGNOSTICO: Infección   de malla  DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (S): Peritonitis Secundaria Absceso Intraabdominal Diverticulitis Infecciones viscerales Dehiscencia de sutura PLAN DE DIAGNÓSTICO Hemograma Urea Creatinina Glusosa Grupo y Factor Rh Tiempo de Protombina Tiempo de Coagulación  Rx de pie RPR-HIV PLAN DE TRATAMIENTO 1)    NPO 2)    CFV + SS 3)    Imipenen 500mg ,01 ampolla Ev c/8horas 4)    Metamizol 01 gr ,01 ampolla EV C/8 horas 5)    Lactulosa 15ml VO c/8 horas 6)    Losartan 50mg VO cada 12 horas 7)    Anlodipino 10mg 01 tableta c/24b horas 8)    Cuantificar dren RESULTADOS DE ANALISIS Transaminasa TGO = 33 Transaminasa TGP= 17 Tiempo de Coagulacion= MIN  4´00 Tiempo de Sangria=  2´10 Creatinina= 0.9 Glucosa= 101 Hemograma= Leucocitos= 11950,Hb= 13, Plaquetas= 371 000    DISCUSION Mi paciente varón de 69 años quien presentó infección de malla  y siendo la infección de la malla  una complicación que necesita un tratamiento abarcador e intensivo , y que incluye el control local de la infección, el uso de antibióticos y en ocasiones la remoción parcial o total del implante. En este caso fue necesario la remoción total de la malla para encontrar mejoría, ya que el paciente había sido sometido a  varios tratamientos antibióticos , sin mejoría alguna. El estudio de los factores de riesgo como la edad del paciente, las normas del uso y empaque, así como la técnica quirúrgica, son imprescindibles para evitar infecciones de la malla, hechos que se tendrían en cuenta en este caso y que sería muy importante poderlos estudiar para que no se repita este caso. Además  la  profilaxis antibiótica ha demostrado ventajas que la avalan, así como los antibióticos de amplio espectro para las infecciones instaladas. La cura local intensiva que recibió el paciente ayudó a que la infección no progrese a una peritonitis, hecho que la literatura lo respalda.    MANEJO CONSERVADOR DE LA INFECCIÓN DE MALLA HERNIARIA PROTÉSICA Introducción  La colocación de mallas protésicas se ha convertido en un proceso habitual en la cirugía de reparación herniaria, basado en menores tasas de recidiva al ser reparaciones sin tensión.  Sin embargo, pueden aparecer complicaciones relacionadas con la malla, como son seromas, adherencias, dolor crónico severo, migración de la malla o infección. La tasa de infección de la malla puede alcanzar hasta un 14%. En la práctica habitual, ante una infección de la malla, la tendencia es a extraer el material contaminado, aunque su extracción es en ocasiones técnicamente difícil, cuando ha habido una buena incorporación tisular. Además, pocas veces es posible el cierre del defecto aponeurótico, resultando en una hernia de mayor tamaño que la tenía el paciente previa a la cirugía. Estos hechos generan gran interés en un manejo conservador ante una infección de la malla, que no implique la extracción de la misma. En este trabajo, describimos un nuevo abordaje de manejo conservador de la infección de malla. Material y métodos Entre Enero y Diciembre de 2008 se realizaron 296 hernioplastias en el Hospital Universitario Ramón y Cajal (MadridEspaña): 213 hernias inguinales (71,9%), 21 umbilicales (7,1%), 60 ventrales (20,3%) y 2 paraestomales (0,7%). Sólo 3 pacientes presentaron infección de la malla (1%). Estos pacientes fueron manejados de la siguiente manera: Caso 1: Mujer de 80 años es sometida a una cirugía de urgencias por una hernia inguinal incarcerada izquierda. A través de un abordaje anterior se resecaron 20cm de intestino delgado necrosados y la hernia fue reparada según la técnica de Lichtenstein con una malla de polipropileno. Al 5º día de la intervención, la herida estaba roja, indurada y dolorosa a la palpación y la paciente presentaba fiebre de 38,5ºC. Se abrió parcialmente la herida, saliendo material purulento y observando la malla completamente expuesta. Se colocó un drenaje tipo Penrose. En el cultivo del pus creció Enterobacter cloacae sensible a Gentamicina. Se instauró tratamiento antibiótico con Amoxicilina/Ácido Clavulánico 875/125mg cada 8 horas intravenoso y lavado a presión de la herida con Gentamicina 80mg disueltos en 50ml de suero fisiológico 3 veces al día (el lavado se realizó a través de una aguja subcutánea para facilitar el arrastre de fibrina y detritus). A los 7 días el débito purulento había desaparecido completamente y se suspendieron los lavados con antibiótico, así como la antibioterapia sistémica. Un cultivo de la superficie de la malla fue estéril. Se dejó la herida que cicatrizara por segunda intención, pero a los 5 días reapareció el drenaje purulento, en cuyo cultivo crecieron Enterobacter cloacae y Staphilococcus spp. Se repitió el mismo proceso durante 7 días más. Cuando se objetivó nuevo cultivo estéril, se realizó un cierre de la herida por tercera intención, refrescando los bordes de la misma. Tras 18 meses de seguimiento, no ha habido evidencia de reaparición de la infección. Caso 2: Varón de 68 años es sometido a una eventroplastia tipo Rives con malla de polipropileno de forma programada por una eventración xifo-púbica. Al 3º día después de la intervención la herida estaba eritematosa e indurada. Se abrió parcialmente la herida, saliendo débito purulento, observándose la malla expuesta a la infección. Se colocó un drenaje tipo Penrose. En el cultivo de la muestra tomada de la herida creció Staphylococcus spp sensible a Gentamicina. Se instauró tratamiento antibiótico intravenoso y lavado de la herida con Gentamicina, según el mismo protocolo que en el Caso 1. Después de 7 días de tratamiento el cultivo de la superficie de la malla fue estéril, optándose por finalizar el tratamiento. Se utilizó un sistema de cierre asistido por vació (VAC) para impedir una nueva infección de la malla al dejarla cicatrizar por segunda intención. Tras 14 días de terapia VAC, un cultivo de la superficie de la malla evidenció crecimiento de Staphylococcus spp. Se reinició el protocolo de lavado con antibiótico y 7 días después, tras confirmarse un cultivo estéril de la superficie de la malla, se cerró por tercera intención. Tras 12 meses de seguimiento no ha habido evidencia de recidiva de la infección. Caso 3: Mujer de 64 años, sometida a una intervención de Miles por cáncer de recto 2 años atrás, presenta hernia paraestomal. Se realizó una reparación de la misma con malla de polipropileno. Tres semanas después de la intervención, la paciente acude al Servicio de Urgencias por empastamiento de la piel periestomal, así como secreción purulenta alrededor del estoma. Se realizó una incisión cutánea sobre la zona empastada, saliendo abundante contenido purulento, que contactaba con la malla; en el cultivo del material purulento crecieron Enterobacter cloacae, Escherichia coli y Streptococcus salivarius sensibles a Gentamicina. Se aplicó el mismo protocolo de antibiótico intravenoso y lavados de la herida, alcanzándose un cultivo estéril a los 7 días. Se cerró la incisión de drenaje realizada, refrescando sus bordes, para evitar la exposición de la malla. Se realizó un enema opaco a través de la colostomía para descartar una fístula. No ha habido reaparición de la infección tras 9 meses de seguimiento. Discusión  El uso de materiales protésicos se ha relacionado con complicaciones de la herida en hasta un tercio de los casos. Los agentes más comúnmente asociados con la infección de la malla son Staphylococcus species (spp), Streptococcus spp, germens gram-negativos (sobre todo Enterobacteriaceae) y bacterias anaerobias6. La tasa de infección de malla se ve influenciada considerablemente por comorbilidades subyacentes (diabetes mellitus, malnutrición, enfermedad pulmonarobstructiva crónica, insuficiencia renal), inmunosupresión, tamaño de la incisión, obesidad mórbida, infección de herida, tabaquismo y abuso del alcohol. Las comorbilidades médicas se asocian con una reducción en la perfusión de la piel y tejido subcutáneo, así como con capacidad inmunosupresora. Las cirugías de urgencias, especialmente cuando se realiza resección intestinal, también se asocian a mayor riesgo de infección de la malla4, como ocurrió en nuestro Caso 1. El manejo clásico de la infección de la malla consiste en la extirpación de todo el material infectado, pero esto conlleva un alto riesgo de recidiva herniaria. Varios estudios recientes han evidenciado que un manejo conservador puede ser una alternativa adecuada. Los lavados con soluciones antibióticas se han ensayado en algunos estudios. Trunzo y cols reportaron 2 casos de seroma infectado tras eventroplastia laparoscópica tratados mediante drenaje del absceso, antibió- ticos parenterales y 4 semanas de lavados con Gentamicina, consiguiendo la resolución completa en ambos casos8. Estos resultados no han sido reproducidos por otros autores, que describen resultados satisfactorios con este manejo conservador en menos del 50% de los casos. Bueno y cols asocian la respuesta al tratamiento conservador con el tipo de malla implantada, reportando mejores resultados con mallas de polipropileno, con resultados satisfactorios en hasta el 70% de los casos, mientras que las mallas de politetrafluoroetileno (PTFE) tuvieron que ser extirpadas en todos los casos. Otros autores no están de acuerdo con dicha afirmación, refiriendo resultados similares con ambos tipos de mallas. En nuestra opinión, la clave del éxito obtenido por Trunzo y cols fue que la reparación se hizo por vía laparoscópica y el absceso fue drenado por vía percutáneo. Una vez que la infección fue erradicada con los lavados con solución antibiótica, la malla no permanecía expuesta y la cicatrización continuaba en un ambiente estéril. Sin embargo, en reparaciones abiertas, los abscesos son drenados abriendo la herida, permaneciendo la malla expuesta, lo que permite que pueda infectarse de nuevo. En nuestro Caso 1 se consiguió un cultivo estéril a los 7 días de los lavados con antibiótico, pero 5 días después, a pesar de haberse tapado correctamente la herida con apósitos, la malla volvía a estar infectada. En nuestro Caso 2, la terapia VAC comenzó cuando había evidencia de cultivo estéril de la malla, asumiendo que el vacío evitaría la reinfección de la malla, pero cultivos positivos aparecieron 14 días después. Esto posiblemente refleja que el vacío reduce el riesgo de infección, pero no lo evita completamente. En nuestra opinión, el cierre de la herida, cuando sea posible, tras confirmar cultivo estéril de la superficie de la malla es el mejor método para evitar la reinfección. Estudios recientes para prevenir la infección de la malla van orientados hacia el uso de mallas impregnadas de plataclorhexidina o liberadoras de antibióticos, obteniendo resultados prometedores hasta el momento, aunque deben realizarse más estudios para confirmar estos resultados. Conclusión El manejo conservador de la infección de la malla, incluyendo drenaje, lavado con antibiótico y cierre de la herida por tercera intención, parece una alternativa a la extirpación de la malla, pero deben realizarse más estudios para confirmar esta hipótesis.    BLIBIOGRAFIA 1.- www.scielo.org.pe/pdf/rgp/v31n4/a13v31n4.pdf,por J Ruiz-Tovar 2.-amhernia.org/wp-content/themes/amhernia/files/guias2015.pdf,por AM DE HERNIA