HISTORIA CLINICA II: TVM

HISTORIA    CLINICA II Resumen: Paciente  varón de 14 años, quien refiere caída de una árbol, presenta disminución de fuera motriz en  extremidad superior derecha,tiene como indicacion TAC sin contraste y Resonancia magnetica de región cervical, es tratado con antibiótico inicialmente y con analgésicos.

Fecha: 06/05/2017

Hora :  16:00 hrs

Lugar: Hospital Jorge Reategui Delgado- Piura

DATOS DE FILIACION

Nombres y apellidos: PCA

Edad: 14 años

Sexo: Masculino

Fecha de ingreso:05/05/2017

Religión : Católica

Domicilio:  -Piura

Grado de Instrucción: Secundaria Incompleta

Ocupación: Estudiante

ANAMNESIS 0 INTERROGATORIO CLINICO :

Motivo de Consulta: dolor en zona de hombro derecho

Síntomas principales: Tiempo de enfermedad: 01 días

 Forma de inicio: Insidioso                Curso: Progresivo

Relato cronológico:   Madre refiere que hace 01 día su hijo sufre una caída desde una árbol d aproximadamente 02 metros mientras jugaba, con pérdida del conocimiento de aproximadamente 05 minutos, motivo por el cual es traído por emergencia  de este hospital.

Funciones biológicas:

Apetito: Conservado              Sed: Conservada   Orina: 5 veces  dia,color clara                      Deposiciones: 01 vez al día                         Sueño:Conservado

Antecedentes personales:

Enfermedades de la infancia:  niega

Enfermedades del adolescencia: niega

.

Hospitalizaciones:niega

Intervenciones Quirúrgicas: niega

Transfusiones Sanguíneas: Niega

Alergias a fármacos y medicamentos: niega

Medicación de uso habitual: niega

Uso y abuso de sustancias toxicas: niega

Infecciones de transmisión sexual: niega

HISTORIA EPIDEMIOLOGICA

Viajes: niega

Contacto con persona infectada: niega

Crianza de animales domésticos: niega

Historia Laboral:estudiante

Consumo de agua potable:si                    Disposicion de excretas:desague

Riesgo Genetico: no

Características del entorno ambiental:Cta con luz,agua,desague,vivienda propia.

EXAMEN FÍSICO

Antropometría:

Peso: 46

Funciones Vitales

Temperatura:36.8

P.A: 130/80

Frecuencia respiratoria:16

Frecuencia cardiaca (y/ó pulso): 76

Inspección General :

Examen Regional o por Sistemas

Apreciación General: AREG, REN, REH, afebril

Piel: normotermica, afebril

Ganglios Linfáticos: No se palpan adenopatías

Cabeza: normocefala, sin lesiones

Cuello: cilíndrico, no adenopatías, dolor a la palpación en región posterior, se aprecia collarin

Tórax y Pulmones : ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no ruidos agregados, murmullo vesicular con buen pasaje de aire

Abdomen: RHA(´+),no doloroso a la palpación leve y profunda en flanco derecho, epigastrio y flanco izquierdo

Miembro Superiores : Disminución de la fuerza motriz en miembro superior derecho, sensibilidad conservada

Miembros Inferiores: disminución de la fuerza motriz en miembro inferior drecho, sensiblidad conservada, babinski  negativo

SNC: sin signos meníngeos, escala de Glasgow: 15 puntos

  

EVOLUCIONES

05/05/2017                                                                              13/05/2017

(S)	Refiere dolor intenso en zona cervical	Refiere sentir mejor fuerza y movilidad de extremidad superior derecha, no dolor en zona cervical
(O)	Pcte despierto, colaborador, con vía endovenosa permeable PA=120/80 P=76  FR= 18 SatO2= 98% Cuello: se observa collarin, dolor al tratar de movilizar Al lado derecho Apar. Resp=MV pasa bien en ACP Abdomen= poco depresible, no doloroso a la palpación leve, ni profunda M Superior  Derecho: disminución de fuerza motriz, sensibilidad conservada. M Inferior Derecho: fuerza motriz disminuida, sensi- Blidad conservada, babinski negativo	Pcte despierto, colaborador, con vía endovenosa permeable PA=130/60 P876  FR= 18 SatO2= 97% Cuello: se observa collarin, dolor  leve al tratar de movilizar Al lado derecho Apar. Resp=MV pasa bien en ACP Abdomen= poco depresible, no doloroso a la palpación leve, ni profunda M Superior  Derecho: poca disminución de fuerza motriz, sensibilidad conservada. M Inferior Derecho: fuerza motriz conservada, sensi- bilidad conservada, babinski negativo (A)Paciente en su sexta dia de hospitalización, evaluado por neurocirugía quien da cita para neurocirugia de hospital Cayetano.En actual tratamiento con naproxeno , dimenhidrinato mas omeprazol.
(A)	Paciente con evolución estacionaria,cuenta  con TAC sin contraste y rX d hombro.Se ha indicado Resenanacia magnética cervical mas TAC cervico dorsal con contraste En actual tratamiento con ceftrixona mas metronidazol
(P)	Continuar con indicaciones I/C Traumatologia Pendiente RMN/TAC con contraste	Tomar decisión sobre tratamiento de paciente

ELABORACIÓN DE PROBLEMAS:

DIAGNOSTICO:

Traumatismo Vertebro medular

D/C Fractura Cervical

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (S):

Fractura en lágrima

Fractura de longitudinal del cuerpo

PLAN DE DIAGNÓSTICO:

Hemograma

Urea

Creatinina

Glusosa

Grupo y Factor Rh

Tiempo de protombina

Tiempo de Coagulacion rx de pie

RPR-HIV

TAC  sin contraste y con contraste

Resonancia magnetica

PLAN DE TRATAMIENTO

I/C Neurocirugia

I/C Traumatologia

PLAN DE TRABAJO INICIAL

1.- Dieta Completa

2.- CFV

3.- Cefazolina 01 gr EV c/8horas

4.- Metamizol  01 gr cada 8 horas

7.- Ranitidina 50 mg Ev cada 12 horas

Fracturas del axis

D.S. Korres, P. Boscainos y M. Kouyialis

Departamento de Ortopedia A. Universidad de Atenas. Hospital K.A.T. Atenas. Grecia.

FRACTURAS DEL CUERPO DE C2

Estas fracturas pueden ser divididas en tres categorías,causadas por diferentes mecanismos. Son fracturas estables que no tienen, por lo general, complicaciones y tratadas conservadoramente tienen un pronóstico excelente. Estas categorías son: a) fractura en lágrima (tear-drop), b) fractura horizontal del cuerpo de C2 (fractura de Chance cervical) y c) fractura longitudinal del cuerpo.

Fractura en lágrima (tear-drop)

Se suele encontrar en traumas raquídeos mayores, especialmente

en lesiones con fracturas a varios niveles del raquis,pudiendo darse dos o más fracturas cervicales asociadas.

Este tipo de fractura se ve raramente como lesión aislada. Las fracturas en lágrima son causadas por fuerzas de hiperextensión que provocan tensión brusca en el liga-mento común anterior que tracciona del borde anterior e inferior del cuerpo de C2, causando la avulsión de un fragmento

triangular (fig. 7). Las fracturas en lágrima del raquis cervical inferior se producen por fuerzas simultáneas de flexión y compresión.

El examen clínico revela dolorimiento local al nivel de espinosa de C2 y limitación moderada de la movilidad del cuello. El examen radiológico debe incluir el raquis cervical en su totalidad. La radiografía lateral es la más útil, pues puede dar información sobre el tamaño del hematoma prevertebral y de las lesiones concomitantes.

El tratamiento de estas lesiones es conservador, aunque el tratamiento quirúrgico ha sido también propuesto con buenos resultados. En la mayoría de casos, el reposo durante 2 o 5 días para eliminar el espasmo muscular y el uso de un collar duro durante 4 o 6 semanas puede dar un resultado

excelente. 

Fractura horizontal del cuerpo de C2 (fractura de Chance cervical)

Las fracturas del cuerpo de C2 tienen diferente patrón según las fuerzas aplicadas. Pueden deberse a una inclinación lateral (fracturas en tijera)47 o a una hiperextensión y son muy poco frecuentes.

Con una hiperextensión asociada a distracción o a una fuerza axial simultánea se puede

dar este tipo de fractura, así como fracturas tipo Chance.

El trazo de fractura es paralelo a la superficie inferior del cuerpo del axis, se extiende distalmente hacia la base del proceso odontoideo y pasa a través de o se extiende hasta el cuello de la odontoides o hasta el arco posterior, de forma que los elementos óseos posteriores (arco posterior) permanecen

en continuidad con la mitad cefálica del cuerpo del axis; el anillo del axis suele permanecer intacto y, por tanto, hay una mínima posibilidad de lesión medular. La clínica es similar a la de la fractura en lágrima.

Las radiografías son características, mostrando cómo la línea de fractura afecta a ambas corticales, anterior y posterior, así como la listesis moderada de la mitad superior del cuerpo del axis 

 Puede haber fragmentación en el hueso de la zona no cortical. Las fracturas son estables y consolidan con rapidez, generalmente sin problemas.

El tratamiento es conservador, con un Minerva o SOMI, incluso con un collar de Philadelphia. Antes el paciente debe estar unos días en reposo para combatir el espasmo

muscular.

Fracturas longitudinales del cuerpo del axis

Estas lesiones son muy raras y suceden probablemente  por la aplicación de fuerzas verticales y de flexiónmientras el arco posterior de C2 es inmovilizado con el de C3. Las radiografías convencionales no son útiles para el diagnóstico; la TAC es el método diagnóstico por excelencia,

el más seguro . Estas lesiones son estables y tienen un buen pronóstico con tratamiento conservador

mediante el uso de un collar de Philadelphia durante 8 o 10 semanas.

Fracturas aisladas de las masas laterales

Son lesiones raras que se dan por la existencia simultánea de fuerzas de compresión e inclinación lateral, de forma similar a lo que sucede en las fracturas tipo Jefferson o las unilaterales de ambos arcos (anterior y posterior) de C1, así como las fracturas horizontales de la odontoides. La asociación

de fracturas de la masa lateral y fracturas de la odontoides es común en la literatura, dentro de lo raro de estas lesiones. 

La fractura aislada sola es citada con menor frecuencia y puede quedar separado un fragmento

óseo incluyendo en una pieza de odontoides con uno de los macizos articulares superiores.

El examen clínico revela dolorimiento local y limitación dolorosa de la rotación del cuello.

El diagnóstico se hace con una radiografía transbucal  o con TAC. El trazo fracturario comienza en la superficie articular superior y continúa medial o lateralmente a través del cuerpo vertebral. El tratamiento es conservador y consiste en un collar duro, permitiendo una movilización rápida del paciente. La consolidación se consigue en 8 o 10 semanas. Si queda una deformidad articular residual es posible que se den cambios artrósicos con limitación dolorosa de la movilidad rotatoria.

Fracturas múltiples del axis

La coexistencia de varias lesiones en el axis se refiere en la literatura con una incidencia del 5% y representa una entidad aparte por las características biomecánicas específicas que tiene el axis en esta zona transicional. La anatomía del axis tiene un papel predominante en la existencia de este patrón particular de fractura, que se produce por la aplicación de dos o más fuerzas actuando en

serie.

El diagnóstico se hace mediante radiografías en proyección lateral  o transbucal. La TAC es útil para dar detalles de la lesión ósea. 

El tratamiento de las fracturas de trazo múltiple del axis es conservador, al menos en el período inmediato al accidente, con tracción craneal en cama durante unos días, hasta que se alineen bien los fragmentos y se obtenga una reducción aceptable. Después, el halo-chaleco es el tratamiento

de elección, quedando el tratamiento quirúrgico para los casos

Bibliografia

D.S. Korres y colb., Rev Ortop Traumatol. 2005;49:463-73,

S. Martín-Ferrer Servicio de Neurocirugía. Hospital Universitario Josep Trueta. Girona Neurocirugía 2006; 17: 391-419